Pharmakodynamik

Pharmakokinetik bei Kindern

Kinder haben eine höhere Clearance als Erwachsene. Clearance bei Neugeborenen: 0.97 l/h/kg; Säuglinge: 1.09 l/h/kg; Junge Erwachsene: 0.8 l/h/kg.
Die erhöhte Clearance bei Kindern müsste zu einer verkürzten T_1/2 führen. Paut et al. berichten von einer längeren T_1/2 (durchschnittlich 14,5 h). Dieser Parameter wird durch die Clearance und dem Verteilungsvolumen verzerrt.

Zulassung der Dosierungsempfehlungen

• Chronische Schmerzen
  • transdermal
    
    • ≥2 Jahre bis <18 Jahre: zugelassen

• Akute Schmerzen
  • nasal
    • ≥6 Monate bis <18 Jahre: off-label

• Palliativversorgung
  • nasal
    • ≥0 Jahre bis <18 Jahre: off-label

Auszug aus Fachinformation Auszug aus Fachinformation

Präparate im Handel

Lieferengpässe/weitere praktische Informationen

Lieferengpässe für Humanarzneimittel in Deutschland (ohne Impfstoffe)

Dosierungsempfehlungen

Chronische Schmerzen

Transdermal < 2 Jahre Es wurden keine Studien bezüglich wirksamen und sicheren Dosierungen für Kinder <2 Jahren durchgeführt. 2 Jahre bis 18 Jahre [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] Pflaster 12 - 25 microg./Stunde je nach analgetischer Wirkung das Pflaster alle 48-72 h austauschen. Transdermale Pflaster sind nur zur Therapie chronischer Schmerzen geeignet. Nicht geeignet als initiale oder akute Schmerzbehandlung. Nur zur Anwendung bei Kindern, die zuvor mindestens das Morphin-Äquivalent von 30 mg pro Tag erhalten haben. Zur Dosisberechnung: Zunächst den 24-Stunden-Schmerzmittelbedarf als äquianalgetische Morphin Dosis berechnen. 30-45 mg/Tag Morphin-oral entsprechen 12 µg/h Fentanyl-transdermal; 45-90 mg/Tag Morphin-oral entsprechen 25 µg/h Fentanyl-transdermal; bei >90 mg/Tag Morphin-oral entsprechen jede weitere 45 mg/Tag Morphin-oral ca. 12 µg/h Fentanyl-transdermal

Akute Schmerzen
Nasal 6 Monate bis 18 Jahre [11] [12] [14] 1 - 2 microg./kg/Dosis, bei Bedarf wiederholen. Maximale Einzeldosis: 100 microg./Dosis. off-label

Palliativversorgung
Nasal 0 Jahre bis 18 Jahre [10] [13] 0,5 - 2 microg./kg/Dosis, bei Bedarf wiederholen. Maximale Einzeldosis: 100 microg./Dosis. off-label

Nierenfunktionsstörungen bei Kindern > 3 Monate

GFR ≥10 ml/min/1.73m2: Dosisanpassung nicht erforderlich.

GFR <10 ml/min/1.73m2: Eine allgemeine Empfehlung zur Dosisanpassung kann nicht gegeben werden.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei Kindern

Auf Grundlage von gepoolten sicherheitsrelevanten Daten aus 3 klinischen Studien mit pädiatrischen Studienteilnehmern waren die am häufigsten (d.h. ≥10 % Inzidenz) berichteten Nebenwirkungen (mit einer Inzidenz in %): Erbrechen (33,9 %), Übelkeit (23,5 %), Kopfschmerzen (16,3 %), Obstipation (13,5 %), Diarrhö (12,8 %) und Pruritus (12,8 %). Bei wiederholter Anwendung können sich Toleranz, physische und psychische Abhängigkeit entwickeln. [SmPC Durogesic]

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen allgemein

Sehr häufig (>10 %):
bei transdermaler Anwendung: Somnolenz, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation

Häufig (1-10 %):
bei transdermaler Anwendung: Überempfindlichkeit, Appetitlosigkeit, Schlaflosigkeit, Depression, Angstzustände, Verwirrtheitszustand, Halluzinationen, Tremor, Parästhesie, Vertigo, Palpitationen, Tachykardie, Hypertonie, Dyspnoe, Diarrhö, Mundtrockenheit, abdominale Schmerzen, Oberbauchschmerzen, Dyspepsie, Hyperhidrose, Pruritus, Hautausschlag, Erythem, Muskelkrämpfe, Harnverhalt, Erschöpfung, periphere Ödeme, Asthenie, Unpässlichkeit, Kältegefühl
bei nasaler Anwendung: Somnolenz, Schwindel, Kopfschmerzen, Flush, Hitzewallungen, Rachenreizung, Übelkeit, Erbrechen, Hyperhidrose

Gelegentlich (0,1-1 %):
bei transdermaler Anwendung: Agitiertheit, Desorientierung, Euphorie, Hypästhesie, Krampfanfälle (einschließlich klonischer und Grandmal-Anfälle), Amnesie, verminderter Bewusstseinsgrad, Bewusstlosigkeit, verschwommenes Sehen, Bradykardie, Zyanose, Hypotonie, Atemdepression, Atemnot, Ileus, Ekzem, allergische Dermatitis, Hauterkrankung, Dermatitis, Kontaktdermatitis, Muskelzucken, erektile Dysfunktion, sexuelle Dysfunktion, Reaktion an der Applikationsstelle, grippeähnliche Erkrankung, Gefühl von Körpertemperaturschwankungen, Überempfindlichkeit an der Applikationsstelle, Entzugserscheinungen, Pyrexie
bei nasaler Anwendung: Schlaflosigkeit, Sedierung, Myoklonien, Parästhesie, Dysästhesie, Geschmacksstörung, Reisekrankheit, Hypotonie, Atemdepression, Epistaxis, nasales Ulcus, Rhinorrhö, Obstipation, Stomatitis, Mundtrockenheit, Hautschmerzen, Pruritus, Pyrexie

Selten (0,01-0,1 %):
bei transdermaler Anwendung: Miosis, Apnoe, Hypoventilation, Subileus, Dermatitis an der Applikationsstelle, Ekzem an der Applikationsstelle

Häufigkeit nicht bekannt:
bei transdermaler Anwendung: anaphylaktischer Schock, anaphylaktische Reaktion, anaphylaktoide Reaktion, Androgenmangel, Androgenmangel, Bradypnoe
bei nasaler Anwendung: Halluzinationen, Arzneimittelabhängigkeit (Sucht), Arzneimittelmissbrauch, Konvulsionen, Bewusstseinsverlust, Perforation der Nasenscheidewand, Dyspnoe, Diarrhoe, Fatigue, Unwohlsein, periphere Ödeme, Entzugssyndrom, Sturz, neonatales Entzugssyndrom

Die vollständige Auflistung aller unerwünschter Arzneimittelwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Kontraindikationen allgemein

Transdermal

• Akute oder postoperative Schmerzzustände, da eine Dosistitration bei kurzzeitiger Anwendung nicht möglich ist und weil dies zu einer schweren oder lebensbedrohlichen Hypoventilation führen kann.
• schwere Atemdepression

Nasal

• Patienten ohne Opioid-Basistherapie, da ein erhöhtes Risiko für eine Atemdepression besteht.
• Behandlung akuter Schmerzen, welche keine Durchbruchschmerzen darstellen.
• Patienten, die mit Arzneimitteln behandelt werden, die Natriumoxybat enthalten.
• schwere Atemdepression oder schwere obstruktive Lungenerkrankungen
• vorausgegangene Strahlentherapie im Gesichtsbereich
• wiederholte Episoden von Epistaxis

Die vollständige Auflistung aller Kontraindikationen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen bei Kindern

Starke CYP3A4-Inhibitoren wie Erythromycin, Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol oder Ritonavir können den Plasmaspiegel von Fetanyl erhöhen.

Bei Umstellung von anderen Opioiden auf Fentanyl-transdermal oder bei abruptem Abbruch der Therapie kann es bei einigen Patienten zu Entzugserscheinungen, wie z. B. Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Angstzuständen und Zittern, kommen.

Sehr selten wurde berichtet, dass es durch längerfristige Anwendung während der Schwangerschaft zu Entzugserscheinungen beim Neugeborenen gekommen ist. Nach gleichzeitiger Anwendung von Fentanyl mit stark serotonergen Arzneimitteln wurden Fälle von Serotonin-Syndrom berichtet. [SmPC Durogesic]

Die intranasale Anwendung führt schnell zur Abhängigkeit. Vorsicht bei längerem Gebrauch.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen allgemein

Für allgemeingültige Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen informieren Sie sich bitte in den aktuellen Fachinformationen.

Wechselwirkungen

Die standardisierte Wechselwirkungsrecherche des Kinderformulariums hat folgende klinisch relevante Wechselwirkungen ergeben:

Interaktionspartner	Grund	Handlungsempfehlung
Dapoxetin	Verstärkte serotoninerge Wirkung möglich — Gefahr eines Serotonin-Syndroms	Nach Absetzen von Dapoxetin sollen 7 Tage lang keine serotoninergen Arzneimittel angewandt werden. Die Anwendung von Dapoxetin innerhalb von 14 Tagen nach Absetzen von serotoninergen Arzneimitteln ist kontraindiziert.
Linezolid	Erhöhtes Risiko eines Serotonin-Syndroms	gemeinsame Anwendung kontraindiziert
4-Hydroxybutansäure	Verstärkte zentraldämpfende Wirkungen	gemeinsame Anwendung kontraindiziert
Efavirenz, Saquinavir	Erhöhtes Risiko von ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)	Wenn die gemeinsame Anwendung unumgänglich ist, erfolgt die Therapie unter sorgfältiger elektrokardiographischer und eventuell stationärer Überwachung sowie in niedrigster wirksamer Dosierung vorgenommen werden.
Ceritinib, Grapefruit, Pomelo	verstärkte Wirkung von Fentanyl durch Hemmung von CYP3A4	gleichzeitige Anwendung vermeiden
Pitolisant	verminderte Wirkung von Fentanyl durch Induktion von CYP3A4	gleichzeitige Anwendung vermeiden
CYP3A4-Inhibitoren	Verstärkte Wirkungen von Fentanyl	sorgfältige Überwachung und ggf. Dosisanpassung
CYP3A4-Induktoren	Verminderte Wirksamkeit/Entzugssyndrom	Achten auf verminderte Wirksamkeit und bei Bedarf Erhöhung der Opioid-Dosis. Beim Absetzen des Enzyminduktors Senken der Opioid-Dosis.
MAO-Inhibitoren (Moclobemid, Phenelzin, Rasagilin, Selegilin, Tranylcypromin)	Beeinträchtigung der Atem- und Kreislauffunktionen sowie serotoninerge Reaktionen möglich	MAO-Hemmer 2 Wochen vor der Behandlung mit Fentanyl absetzen. Bei gleichzeitiger Behandlung können Dosisanpassungen nötig werden.
Benzodiazepine, Z-Substanzen, Alkohol	Erhöhtes Risiko einer verstärkten/verlängerten Atemdepression und Sedation	Wenn die gleichzeitige Behandlung nötig ist, soll die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden und die Behandlungsdauer so kurz wie möglich sein.

Zusätzlich sollte bei der nasalen Anwendung von Fentanyl eine Kombination mit nasalen vasokonstriktorischen (schleimhautabschwellenden) Mitteln z.B. Oxymetazolin vermieden werden. Findet eine Kombination statt, kann die Cmax absinken und die Tmax ansteigen, sodass Patienten unter Umständen auf eine höhere Fentanyl Dosis titriert werden und die Fentanyl Wirkung verzögert eintritt.

Die vollständige Auflistung aller Wechselwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen und einschlägigen Wechselwirkungsdatenbanken zu entnehmen.

• NERVENSYSTEM
• ANALGETIKA

OPIOIDE

In diesem Abschnitt werden Arzneistoffe der gleichen ATC-Klasse zum Vergleich aufgelistet. Arzneistoffe der gleichen ATC-Klasse sind nicht per se untereinander austauschbar. Die Aufzählung darf daher nicht uneingeschränkt als Therapiealternative verstanden werden.

Natürliche Opium-Alkaloide
	Hydromorphon Palladon®, Jurnista®	N02AA03
	Morphin Capros®, Morphanton®, Oramorph®, Sevredol®	N02AA01
	Oxycodon Oxyconoica®, Oxygesic®	N02AA05

Phenylpiperidin-Derivate
	Pethidin Dolantin®, Dolcontral®	N02AB02

Diphenylpropylamin-Derivate
	Levomethadon L-Polamidon®	N02AC06
	Piritramid Dipidolor®	N02AC03

Oripavin-Derivate
	Buprenorphin Temgesic®, Norspan®, Transtec®	N02AE01

Morphinan-Derivate
	Nalbuphin Nalpain®, Nubain®	N02AF02

Andere Opioide
	Tapentadol Palexia®	N02AX06
	Tilidin + Naloxon Valoron®, Tilicomp beta	N02AX51
	Tramadol Tramal®, T-long®, Tramagit®	N02AX02

Referenzen

1. Mercadante S., Cancer pain management in children, Palliat Med, 2004, 18, 654-62
2. Finkel JC, Transdermal fentanyl in the management of children with chronic severe pain: results from an international study., Cancer, 2005, 104(12), 2847-57
3. Zernikow B, et al., Transdermal fentanyl in childhood and adolescence: a comprehensive literature review, J Pain, 2007, 8(3), 187-207
4. Mukherjee K. et al, Adenotonsillectomy in children: a comparison of morphine and fentanyl for peri-operative analgesia, Anaesthesia, 2001, 56(12), 1193-7
5. Collins JJ, et al., Transdermal fentanyl in children with cancer pain: feasibility, tolerability, and pharmacokinetic correlates, J Pediatr., 1999, 134(3), 319-23
6. Hunt A, et al., Transdermal fentanyl for pain relief in a paediatric palliative care population., Palliat Med, 2001, 15(5), 405-12
7. Anand KJ, et al, Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn., Arch Pediatr Adolesc Med, 2001, 155(2), 173-80
8. Paut O, et al, Pharmacokinetics of transdermal fentanyl in the peri-operative, Anaesthesia, 2000, 55, 1202-1207
9. Johnson KL, et al, Fentanyl pharmacokinetics in the pediatric population, Anesthesiology, 1984, 61, A441
10. Pieper L et al, Intranasal fentanyl for respiratory distress in children and adolescents with life-limiting conditions, BMC Palliat Care, 2018, Sep 10;17(1), 106
11. Mudd S et al, Intranasal fentanyl for pain management in children: a systematic review of the literature, J Pediatr Health Care, 2011, Sep-Oct;25(5), 316-22
12. Herd D et al, Intranasal fentanyl paediatric clinical practice guidelines, Emerg Med Australa, 2009, Aug;21(4), 335
13. Harlos MS et al, Intranasal fentanyl in the palliative care of newborns and infants, J Pain Symptom Manage, 2013, Aug;46(2, 265-74
14. Hansen MS et al, Limited evidence for intranasal fentanyl in the emergency department and the prehospital setting--a systematic review,, Dan Med J, 2013, Jan;60(1), A4563
15. ABDA-Datenbank Interaktionen, Fentanyl, aufgerufen am 11.02.2020
16. Takeda GmbH, SmPC Instanyl®50, 100, 200 Mikogramm/Dosis (EU/1/09/531/001 – 003), 05/2021
17. Kyowa Kirin Holdings B.V., SmPC PecFent 100 µg/Sprühstoß, 400 µg/Sprühstoß Nasenspray (EU/1/10/644/007 ), 04/2022
18. JANSSEN-CILAG GmbH, SmPC Durogesic SMAT® transdermales Pflaster (60415.00.00), 2022/03
19. Takeda GmbH, SmPC Matrifen® transdermales Pflaster (64495.00.0), 2021/10
20. 1 A Pharma GmbH, SmPC Fentanyl - 1 A Pharma® Matrixpflaster (62184.00.00), 2021/08
21. 1 A Pharma GmbH, SmPC Fentanyl - 1 A Pharma® S Matrixpflaster (68128.00.00), 2021/08

Änderungsverzeichnis

• 27 Oktober 2022 17:19: Aktualisierung des Präparateabschnitts
• 08 Dezember 2020 15:59: Aktualisierung
• 09 März 2020 11:19: Neue Monographie

Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)

Überdosierung

Symptome: Verstärkung der pharmakologischen Wirkungen von Fentanyl (die Atemdepression hat dabei den schwersten Effekt)

Zu den unmittelbar erforderlichen Gegenmaßnahmen bei einer Atemdepression gehören das unverzügliche Entfernen des Pflasters und die Ansprache oder körperliche Stimulierung des Patienten. Danach kann ein spezifischer Opioid- Antagonist wie Naloxon verabreicht werden. Die Atemdepression nach einer Überdosierung kann länger anhalten als die Wirkung des Antagonisten. Das Intervall zwischen den intravenösen Gaben des Antagonisten sollte vorsichtig gewählt werden, da es nach Entfernung des Pflasters zu einer Re-Narkotisierung kommen kann. Eine wiederholte Gabe oder eine kontinuierliche Naloxon-Infusion kann erforderlich werden. Die Aufhebung der narkotischen Wirkung kann zu plötzlich einsetzenden Schmerzen und Katecholaminfreisetzung führen.

Wenn es die klinische Situation erfordert, muss eine Sicherung der Atemwege eingeleitet und erhalten werden, gegebenenfalls mit einem Oropharyngeal- oder Endotrachealtubus, mit Sauerstoffzufuhr und assistierter oder kontrollierter Beatmung, je nach Erfordernis. Auf normale Körpertemperatur und angemessene Flüssigkeitsgabe ist zu achten.

Ursache einer schweren oder andauernden Hypotonie kann eine Hypovolämie sein. Sie wird mit bedarfsorientierter parenteraler Volumengabe behandelt.

^[Ref.]