Pharmakodynamik

Pharmakokinetik bei Kindern

Es gibt nur wenige veröffentlichte pharmakokinetische Daten zur Anwendung von Piritramid bei Kindern. Diese zeigen, dass Neugeborene im Vergleich zu Säuglingen, Kleinkindern und Erwachsenen höhere initiale Konzentrationen und eine deutlich längere Eliminationszeit aufweisen. Da die Eliminationsrate bei Säuglingen und Kleinkindern höher ist als bei Erwachsenen, ist die Wirkungsdauer kürzer [Muller 2006].

Die folgenden pharmakokinetischen Parameter wurden bei Kindern (n=39) auf der Intensivstation gemessen [Muller 2006]:

Parameter Median ± SD (Bereich)	Population
	Neugeborene (N = 8)	Säuglinge Gruppe 1 (N = 7)	Kleinkinder Gruppe 2 (N = 14)	Kinder (N = 10)
Alter	10,6 ± 10,7 Tage (1 – 27 Tage)	11,4 ± 4,4 Wochen (5,4 – 16,9 Wochen)	9,0 ± 2,3 Monate (5,2 – 12,2 Monate)	2,4 ± 0,9 Jahre (1,61 – 4,02 Jahre)
Cmax (µg/l)	79 ± 240 (5 – 723)	36 ± 367 (6 – 855)	12 ± 81 (3 – 315)	16 ± 9 (9 – 35)
T½β (min)	701,5 ± 720 (88 – 1950)	157 ± 102 (106 – 394)	160 ± 68 (114 – 335)	165 ± 143 (101 – 512)
Clt (ml/kg/min)	5,0 ± 4,8 (0,7 – 15,6)	9,8 ± 12,3 (1,3 – 32,1)	26,7 ± 42,7 (2,8 – 172,1)	24,0 ± 11,6 (5,7 – 41,1)
Vdss (l/kg)	1,96 ± 4,93 (0,07 – 13,9)	1,70 ± 2,5 (0,12 – 5,78)	6,95 ± 5,15 (0,58 – 17,02)	6,70 ± 2,15 (1,20 – 8,10)

 

Zulassung der Dosierungsempfehlungen

• Starke Schmerzen
  • intravenös
    • ≥1 Monat bis <18 Jahre: zugelassen
  • subkutan
    • ≥1 Monat bis <18 Jahre: zugelassen

• Starke Schmerzen: Verabreichung über PCA-Pumpe
  • intravenös
    • ≥5 Jahre bis <18 Jahre: off-label
  • subkutan
    • ≥5 Jahre bis <18 Jahre: off-label

Auszug aus Fachinformation Auszug aus Fachinformation

Präparate im Handel

Lieferengpässe/weitere praktische Informationen

Lieferengpässe für Humanarzneimittel in Deutschland (ohne Impfstoffe)

Dosierungsempfehlungen

CAVE
Art der Anwendung nicht spezifizierbar 0 Jahre bis 18 Jahre [8] Da nicht genügend Daten über Piritramid vorliegen, wird die Dosis von Morphin abgeleitet. Piritramid ist weniger wirksam als Morphin. In der klinischen Praxis werden gleiche Dosen für Morphin und Piritramid verwendet.

Starke Schmerzen

Intravenös 1 Monat bis 3 Jahre [6] [8] [9] [13] [14] [15] [16] [17] BEATMETE PATIENTEN Initialdosis: 100 microg./kg/Dosis, Bolus Erhaltungsdosis (Dauerinfusion): 4-9 kg: 10-15 microg./kg/h, bei Bedarf titrieren bis 40 microg./kg/h 10-15 kg: 15-20 microg./kg/h, bei Bedarf titrieren bis 40 microg./kg/h Bei unzureichender Schmerzkontrolle Bolus von 50 – 100 microg./kg/Dosis wiederholen und kontinuierliche Dosis erhöhen. NICHT-BEATMETE PATIENTEN Initialdosis:  PICU (Päd. Intensivstation): 15 microg./kg/Dosis, Bolus. Bei Bedarf 3 x wiederholen. Bei unzureichender Schmerzkontrolle nach Wiederholung des Bolus, mit der Dauerinfusion beginnen. PACU (Aufwachraum): 10-50 microg./kg/Dosis, nach Bedarf unter kontinuierlichem Monitoring wiederholen bis zur ausreichenden Schmerzkontrolle, dann mit der Dauerinfusion beginnen. Erhaltungsdosis (Dauerinfusion): 4-9 kg: 10-15 microg./kg/h, bei Bedarf titrieren bis 40 microg./kg/h 10-15 kg: 15-20 microg./kg/h, bei Bedarf titrieren bis 40 microg./kg/h 3 Jahre bis 18 Jahre und ≥ 15 kg [3] [7] [8] [10] [18] BEATMETE PATIENTEN Initialdosis: 100 microg./kg/Dosis, Bolus Erhaltungsdosis (Dauerinfusion): 10 - 40 microg./kg/h Bei unzureichender Schmerzkontrolle Bolus von 50 - 100 microg./kg/Dosis wiederholen und Dosis der Dauerinfusion erhöhen. NICHT-BEATMETE PATIENTEN Initialdosis:  PICU: 15 microg./kg/Dosis, Bolus. Bei Bedarf 3 x wiederholen. Bei unzureichender Schmerzkontrolle nach Wiederholung des Bolus mit der Dauerinfusion beginnen. PACU: 10-50 microg./kg/Dosis, nach Bedarf unter kontinuierlichem Monitoring wiederholen bis zur ausreichenden Schmerzkontrolle, dann mit der Dauerinfusion beginnen. Erhaltungsdosis (Dauerinfusion): 10 - 40 microg./kg/h Subkutan 1 Monat bis 3 Jahre [6] [8] [9] [13] [14] [15] [16] [17] [18] BEATMETE PATIENTEN Initialdosis: 100 microg./kg/Dosis, Bolus Erhaltungsdosis (Dauerinfusion): 4-9 kg: 10-15 microg./kg/h, bei Bedarf titrieren bis 40 microg./kg/h 10-15 kg: 15-20 microg./kg/h, bei Bedarf titrieren bis 40 microg./kg/h Bei unzureichender Schmerzkontrolle Bolus von 50 – 100 microg./kg/Dosis wiederholen und kontinuierliche Dosis erhöhen. NICHT-BEATMETE PATIENTEN Initialdosis:  PICU: 15 microg./kg/Dosis, Bolus. Bei Bedarf 3 x wiederholen. Bei unzureichender Schmerzkontrolle nach Wiederholung des Bolus mit der Dauerinfusion beginnen. PACU: 10-50 microg./kg/Dosis, nach Bedarf unter kontinuierlichem Monitoring wiederholen bis zur ausreichenden Schmerzkontrolle, dann mit der Dauerinfusion beginnen. Erhaltungsdosis (Dauerinfusion): 4-9 kg: 10-15 microg./kg/h, bei Bedarf titrieren bis 40 microg./kg/h 10-15 kg: 15-20 microg./kg/h, bei Bedarf titrieren bis 40 microg./kg/h 3 Jahre bis 18 Jahre und ≥ 15 kg [3] [7] [8] [10] [18] BEATMETE PATIENTEN Initialdosis: 100 microg./kg/Dosis, Bolus Erhaltungsdosis (Dauerinfusion):10 - 40 microg./kg/h Bei unzureichender Schmerzkontrolle Bolus von 50 - 100 microg./kg/Dosis wiederholen und kontinuierliche Dosis erhöhen. NICHT-BEATMETE PATIENTEN Initialdosis:  PICU: 15 microg./kg/Dosis, Bolus. Bei Bedarf 3 x wiederholen. Bei unzureichender Schmerzkontrolle nach Wiederholung des Bolus mit der Dauerinfusion beginnen. PACU: 10-50 microg./kg/Dosis, nach Bedarf unter kontinuierlichem Monitoring wiederholen bis zur ausreichenden Schmerzkontrolle, dann mit der Dauerinfusion beginnen. Erhaltungsdosis (Dauerinfusion):10 - 40 microg./kg/h

Starke Schmerzen: Verabreichung über PCA-Pumpe
Intravenös 5 Jahre bis 18 Jahre [3] [10] [11] [12] [19] [20] [21] [22] [23] [24] Bolus:15 - 20 microg./kg, Sperrintervall 10 min Basalinfusionsrate:0 - 15 microg./kg/h, Dauerinfusion. Max. 100 microg./kg/h off-label Subkutan 5 Jahre bis 18 Jahre [8] [19] Bolus:15 - 20 microg./kg, Sperrintervall 10 - 30 min Basalinfusionsrate:0 - 15 microg./kg/h, Dauerinfusion. Max. 100 microg./kg/h off-label

Nierenfunktionsstörungen bei Kindern > 3 Monate

GFR ≥10 ml/min/1.73m2: Dosisanpassung nicht erforderlich.

GFR <10 ml/min/1.73m2: Eine allgemeine Empfehlung zur Dosisanpassung kann nicht gegeben werden.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei Kindern

Die verfügbaren Daten lassen darauf schließen, dass besonders für spontan atmende Neugeborene das Risiko einer Atemdepression bestehen kann, da die Eliminationshalbwertszeit in dieser Altersgruppe verlängert und die Clearance vermindert ist. [SmPC Dipidolor, Muller 2006]

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen allgemein

Folgende UAW wurden sehr häufig, häufig oder gelegentlich beobachtet (≥0,1 %):

• Abhängigkeit
• Stupor, Schwindel, Somnolenz, Kopfschmerzen
• Hypotonie
• Übelkeit, Erbrechen, Würgereiz
• Blässe, Hyperhidrose
• erhöhte Herzfrequenz, erniedrigter Blutdruck, verminderte Atemfrequenz

Folgende schwerwiegende UAW wurden zudem selten, sehr selten (<0,1 %) oder mit unbekannter Häufigkeit beobachtet:

• Anaphylaxie, anaphylaktischer Schock
• Bewusstlosigkeit
• Bradykardie, Bradyarrhythmie, Zyanose
• Atemstillstand, respiratorische Insuffizienz, Status asthmaticus, Bronchospasmus, Dyspnoe

Die vollständige Auflistung aller unerwünschter Arzneimittelwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Kontraindikationen allgemein

• Atemdepression
• komatöse Zustände

Die vollständige Auflistung aller Kontraindikationen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen bei Kindern

Es kann bis zu 24 Stunden dauern, bis ein Patient vom vollen analgetischen Effekt der verabreichten Piritramid Dosis profitiert. Dosiserhöhungen sollten vorsichtig gehandhabt werden, um eine Akkumulation von Piritramid zu vermeiden, die das Risiko einer Atemdepression erhöhen kann. [Huenseler 2008, SmPC Dipidolor]

Beim Auftreten einer postoperativen Atemdepression kann Naloxon intravenös verabreicht werden.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen allgemein

Für allgemeingültige Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen informieren Sie sich bitte in den aktuellen Fachinformationen.

Wechselwirkungen

Piritramid wird hauptsächlich über CYP3A4 metabolisiert.

Interaktionspartner	Grund	Handlungsempfehlung
Zentraldämpfende Stoffe	Additive zentraldämpfende Wirkung.	Kombination vermeiden. Falls Kombination unvermeidbar, ggf. Dosis verringern und Monitoring auf Atemdepression und Sedierung.
Serotonerge Stoffe	Gefahr eines Serotonin-Syndroms.	Kombination vermeiden. Falls Kombination unvermeidbar, ggf. Dosis verringern und Monitoring auf Nebenwirkungen von Piritramid.
CYP3A4-Inhibitoren	Hemmung des Metabolismus von Piritramid. Erhöhte Serumkonzentration und (stark) verstärkte Wirkung von Piritramid möglich. Erhöhtes Risiko für eine Atemdepression.	Kombination vermeiden. Falls Kombination unvermeidbar, ggf. Dosis verringern und Monitoring auf Nebenwirkungen von Piritramid.
CYP3A4-Induktoren	Steigerung des Metabolismus von Piritramid. Erniedrigte Serumkonzentration und (stark) verringerte Wirkung von Piritramid möglich.	Kombination vermeiden. Falls Kombination unvermeidbar, ggf. Dosis erhöhen und Monitoring auf ausreichende Wirkung von Piritramid.
Opioid-Antagonisten, z.B. Buprenorphin	Verminderte Wirkung von Piritramid, Entzugssyndrom möglich.	Kombination vermeiden. Falls Kombination unvermeidbar, ggf. als zusätzliches Analgetikum Paracetamol oder einen schnell- und kurzwirksamen reinen Opioid-Agonisten (z.B. Morphin) erwägen.

Die vollständige Auflistung aller Wechselwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen und einschlägigen Wechselwirkungsdatenbanken zu entnehmen.

• NERVENSYSTEM
• ANALGETIKA

OPIOIDE

In diesem Abschnitt werden Arzneistoffe der gleichen ATC-Klasse zum Vergleich aufgelistet. Arzneistoffe der gleichen ATC-Klasse sind nicht per se untereinander austauschbar. Die Aufzählung darf daher nicht uneingeschränkt als Therapiealternative verstanden werden.

Natürliche Opium-Alkaloide
	Hydromorphon Palladon®, Jurnista®	N02AA03
	Morphin Capros®, Morphanton®, Oramorph®, Sevredol®	N02AA01
	Oxycodon Oxyconoica®, Oxygesic®	N02AA05

Phenylpiperidin-Derivate
	Fentanyl - transdermal/nasal Durogesic®, Matrifen®, Instanyl®, Pecfent®	N02AB03
	Pethidin Dolantin®, Dolcontral®	N02AB02

Diphenylpropylamin-Derivate
	Levomethadon L-Polamidon®	N02AC06

Oripavin-Derivate
	Buprenorphin Temgesic®, Norspan®, Transtec®	N02AE01

Morphinan-Derivate
	Nalbuphin Nalpain®, Nubain®	N02AF02

Andere Opioide
	Tilidin + Naloxon Valoron®, Tilicomp beta	N02AX51
	Tramadol Tramal®, T-long®, Tramagit®	N02AX02

Referenzen

1. Piramal Critical Care B.V., SmPC Dipidolor (RVG 09129) 23-03-2021
2. Janssen-Cilag NV, SmPC Dipidolor (BE119402) 30-03-2017, http://bijsluiters.fagg-afmps.be
3. Association of Paediatric Anaesthetists of Great, B. and Ireland., Good practice in postoperative and procedural pain management, 2nd edition., Paediatr Anaesth, 2012, 22 Suppl 1, 1-79
4. Huenseler C, et al. , Prospective evaluation of the pharmacodynamics of piritramide in neonates and infants, Eur J Pediatr, 2008, 167(8), 867-72
5. Müller C, et al., Pharmacokinetics of piritramide in newborns, infants and young children in intensive care units, Eur J Pediatr, 2006, 165(4), 229-39
6. Krekels, E.H., et al., Evidence-based morphine dosing for postoperative neonates and infants., Clin Pharmacokinet, 2014, 53(6), 553-63
7. Friedrichsdorf, S.J. and T.I. Kang,, The management of pain in children with life-limiting illnesses, Pediatr Clin North Am, 2007, 54(5), 645-72
8. Expertenmeinung Editorial Board Kinderformularium, Meeting 10-03-2023
9. Knibbe, C.A., et al;, Morphine glucuronidation in preterm neonates, infants and children younger than 3 years, Clin Pharmacokinet., 2009, 48(6), 371-85
10. Berde, C.B. and N.F. Sethna,, Analgesics for the treatment of pain in children, N Engl J Med, 2002, 47(14), 1094-103
11. Karl, H.W., et al, Controlled trial of morphine vs hydromorphone for patient-controlled analgesia in children with postoperative pain, Pain Med, 2012, 13(12), 1658-9
12. Peters, J.W., et al.,, Patient controlled analgesia in children and adolescents: a randomized controlled trial., Paediatr Anaesth, 1999, 9(3), 235-41
13. Goulooze, S.C., et al., Quantifying the Pharmacodynamics of Morphine in the Treatment of Postoperative Pain in Preverbal Children., J Clin Pharmacol, 2022, 62(1), 99-109
14. Ceelie, I., et al., Effect of intravenous paracetamol on postoperative morphine requirements in neonates and infants undergoing major noncardiac surgery: a randomized controlled trial., JAMA, 2013, 309(2), 49-54
15. van Dijk, M., et al., Efficacy of continuous versus intermittent morphine administration after major surgery in 0-3-year-old infants; a double-blind randomized controlled trial, Pain, 2002, 98(3), 305-313
16. Lynn, A.M., et al., Intravenous morphine in postoperative infants: intermittent bolus dosing versus targeted continuous infusions., Pain, 2000, 8(1), 89-95
17. Bouwmeester, N.J., et al., Developmental pharmacokinetics of morphine and its metabolites in neonates, infants and young children., Br J Anaesth, 2004, 92(2), 208-17
18. Duedahl, T.H. and E.H. Hansen., A qualitative systematic review of morphine treatment in children with postoperative pain, Paediatr Anaesth, 2007, 17(8), 756-74
19. Doyle, E., et al, Comparison of patient-controlled analgesia in children by i.v. and s.c. routes of administration, Br J Anaesth, 1994, 72(5), 533-6
20. McNeely, J.K. and N.C. Trentadue., Comparison of patient-controlled analgesia with and without nighttime morphine infusion following lower extremity surgery in children., J Pain Symptom Manage, 1997, 15(5), 268-73
21. Walker, S.M., et al., Intravenous opioids for chemotherapy-induced severe mucositis pain in children: Systematic review and single-center case series of management with patient- or nurse-controlled analgesia (PCA/NCA)., Paediatr Anaesth, 2022, 32(1), 17-34
22. Berde, C.B., et al.,, Patient-controlled analgesia in children and adolescents: a randomized, prospective comparison with intramuscular administration of morphine for postoperative analgesia., J Pediatr,, 1991, 118(3), 460-6
23. Doyle, E., Iet al, Patient-controlled analgesia with low dose background infusions after lower abdominal surgery in children, Br J Anaesth, 1993, 71(6), 818-22
24. Ozalevli, M., et al., Comparison of morphine and tramadol by patient-controlled analgesia for postoperative analgesia after tonsillectomy in children, Paediatr Anaesth, 2005, 15(11), 979-84
25. Piramal Critical Care B.V., SmPC Dipidolor 7,5 mg/ml Injektionslösung (6762359.00.00), 06/2021
26. Hameln Pharma, SmPC Piritramid-hameln 7,5 mg/ml Injektionslösung (81130.00.00), 12/2021

Änderungsverzeichnis

• 23 August 2023 17:30: Die verfügbare wissenschaftliche Literatur über die Anwendung von Piritramid bei Kindern wurde ausgewertet. Aufgrund von fehlenden Daten zu Piritramid wurde die Dosis von Morphin extrapoliert. Piritramid ist weniger wirksam als Morphin. In der klinischen Praxis werden jedoch gleiche Dosen für Morphin und Piritramid verwendet. Folgende Änderungen wurden vorgenommen: Die i.m.-Anwendung wurde entfernt. Eine Empfehlung für die i.v. und s.c.-Anwendung wurde neu aufgenommen. Eine Unterscheidung von beatmeten und nicht-beatmeten Patienten wurde hinzugefügt. Zudem wurde die Verabreichung über eine PCA-Pumpe neu aufgenommen.
• 17 Dezember 2021 10:24: Neue Monographie

Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)

Überdosierung